SOLICITUD DE ALTA

Nombre empresa
Nombre Contacto
Domicilio
Código Postal
Ciudad
Provincia
Cif / Nif
Teléfono
Fax
Correo Electrónico
Cuenta Bancaria
 

 

Cuota de Alta de Servicio

Cuota de alta
600.00 €  
   
 
Base
18 % IVA
Total Importe de la Cuota
 


Cuota de Mantenimiento


Usuario Base
  Usuarios Adicionales   Forma de Pago
1
 
(10 % descuento)
 Importes Anual en Euros
  Suma Importes
   
   

 
Base
18 % IVA
Total Importe de la Cuota
 

Pago mediante Recibo Domiciliado
 

 

Información adicional

Introduzca su Código de Agente:
ALLIANZ
MUSSAP
ARAG
MUTUA GENERAL
 
AXA
MUTUALIDAD DE LEVANTE
 
CASER
MVA
 
CATALANA
PELAYO
 
FIATC
REALE
 
GROUPAMA
UNION ASEGURADORA
 
LA ESTRELLA
VITALICIO
 
LIBERTY
WINTERTHUR
 
MAPFRE
ZURICH
También deseo
cotizar con:
Observaciones /Comentarios

 

 

 

   
 

 


Autorizo expresamente que mis datos pasen a formar parte de un fichero tu¡itularidad de GECOSE SOFTWARE, SL con finalidades comerciales. En ningún caso, GECOSE SOFTWARE, SL hará uso distinto al descrito anteriormente, en especial, no los cederá a terceros y los tratará siempre de forma confidencial. Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, reconocidos en la actual legislación sobre datos personales a la dirección que figura a continuación: Avinguda Torreblanca, 2 - 8 Local 2-H - 08172-Sant Cugat del Vallés (Barcelona) *Tel. 93 590 68 00 Fax. 93 589 10 14 --comercial@gecose.es * www.gecose.com